Bulletin d'inscription Nat&Bike

Inscription Nat&Bike

NAT & BIKE du centre aqualudique  LA VAGUE  

SAMEDI 16 MARS  2013

 

 

 

L’équipe     Nom :……………………………………………………………………..

 

                         Ville :………………………………………………….…

 

 

 

Equipier 1 (capitaine de l’équipe) :

 

Nom :……………………………………………Prénom ……………………………………………………

 

Adresse ……………………………………………………………………………………………………………………………

 

Code Postal …....................       Ville:………………………………………….

 

Sexe : ¨ M ¨ F          Date de naissance :…. /…. /19….

 

Licence FFTRI ¨ Oui ¨ Non       Si oui, N° de licence FFTRI …………………………………………………

 

Si non certificat médical de non-contradiction à la natation et au cyclisme en compétition  ¨

 

Equipier 2 :

 

Nom :……………………………………………Prénom ……………………………………………………

 

Adresse ……………………………………………………………………………………………………………………………

 

Code Postal …....................       Ville:………………………………………….

 

Sexe : ¨ M ¨ F          Date de naissance :…. /…. /19….

 

Licence FFTRI ¨ Oui ¨ Non       Si oui, N° de licence FFTRI …………………………………………………

 

Si non certificat médical de non-contradiction à la natation et au cyclisme en compétition  ¨

 

 

Equipier 3 :

 

Nom :……………………………………………Prénom ……………………………………………………

 

Adresse ……………………………………………………………………………………………………………………………

 

Code Postal …....................       Ville:………………………………………….

 

Sexe : ¨ M ¨ F          Date de naissance :…. /…. /19….

 

Licence FFTRI ¨ Oui ¨ Non       Si oui, N° de licence FFTRI …………………………………………………

 

Si non certificat médical de non-contradiction à la natation et au cyclisme en compétition   ¨

 

 

 

 

  Je certifie, en tant que capitaine, que l’ensemble des membres de mon équipe a pris connaissance du règlement de l’épreuve  et s’engage à le respecter sans réserve.  Ci-joint le montant du droit d’inscription de 5 euros pour mon équipe.

 

 

   Fait à ……………………………………………………. Signature ..............................

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